吉县医疗保障局

《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》

政策解读

根据《山西省医疗保障局　山西省财政厅　山西省卫生健康委员会关于印发＜职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法＞的通知》（晋医保发〔2022〕12号）文件精神，结合我县实际，现就职工医保门诊统筹制度解读如下。

一、什么是职工基本医疗保险普通门诊统筹？

职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“职工医保门诊统筹”），是指参保职工因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，由职工医保统筹基金按规定支付。

二、建立职工医保门诊统筹制度的意义是什么？

建立职工医保门诊统筹制度，可增强职工医保门诊共济保障功能，完善参保职工常见病、多发病门诊保障机制，提高门诊保障待遇水平，切实减轻医疗费用负担。

三、哪些人可以享受职工医保门诊统筹待遇？

参加我县职工基本医疗保险且有医保个人账户的参保人员。

四、我县职工医保门诊统筹的具体待遇是什么？

（一）起付标准：参保职工在三类收费价格及以下收费类别医疗机构、二类收费价格医疗机构、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元／次、50元／次、80元／次。

（二）年度支付限额：在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。

（三）支付比例：在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50％，退休职工统筹基金支付55％；在二类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55％，退休职工统筹基金支付60％；在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60％，退休职工统筹基金支付65％。

举例说明：某单位职工张先生来到某三类收费价格医疗机构医院门诊看病，医生一共开出100元的药，到门诊取药缴费时，统筹支付为（100－30）＊60％＝42元，也就是医保报销42元，张先生自己只需要再支付100－42＝58元。如果张先生是退休职工的话，统筹支付就是（100－30）＊65％＝45.5元，自己只需要再支付100－45.5＝54.5元即可。

五、在哪些医药机构能享受职工医保门诊统筹待遇？

目前，我县参保职工可以在县人民医院、中医院、妇幼站以及各乡镇医院享受门诊统筹报销，起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构级别执行。随着系统逐步升级与管理日渐完善，参保职工在门诊统筹定点零售药店购药也将很快实现。

六、哪些费用不能纳入职工医保门诊统筹支付范围？

（一）不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用；

（二）参保职工在非定点医药机构发生的门诊医疗费用；

（三）参保职工在定点医药机构发生的起付标准以下、最高支付限额以上的门诊医疗费用；

（四）参保职工按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自负部分；

（五）其它不符合职工医保统筹基金支付范围的费用。

参保职工在住院和家庭病床治疗期间不得同时享受门诊统筹待遇。

七、职工门诊统筹费用如何结算？

职工门诊统筹费用实行即时直接结算，参保职工在定点医药机构门诊就医购药，只需结算个人应负担的费用，应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构按协议约定定期向定点医药机构支付。

八、个人账户家庭共济指的是什么？

改革前的个人账户仅限于本人使用，职工医保门诊统筹政策发布之后，个人账户使用范围更广、更规范。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用；也可用于本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助和长期护理保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

授权人个人账户余额超过1000元以上的部分可作为共济基金，供被授权人使用。授权人可对不同的被授权人设置不同的支付额度/次。被授权人需凭借授权人社保卡或医保电子凭证，在医保定点医药机构使用共济资金。　

吉县医疗保障局

2023年2月14日