吉县医疗保障局

职工医保门诊共济保障机制改革问答

一、国家为什么要推进职工医保门诊保障方式改革？主要解决哪些问题？

这项改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。职工医保基金是为化解职工群体的疾病风险而筹集的，包括统筹基金和个人账户。在医保制度建立之初，统筹基金的功能定位是保障住院和门诊大病，个人账户基金是保障门诊小病。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性逐步凸显，主要问题是：由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，“有病的不够花，没病的用不了”。而且近年来，部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止。这次改革的核心就是从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。

按照国家部署，山西省实施门诊共济保障综合改革措施，通过改革个人账户计入办法，强化了医保基金的统筹共济功能，充分发挥医保基金的效用。今年1月1日起，山西省从无到有建立了职工门诊统筹制度，参保职工去定点医疗机构门诊就诊、检查、治疗、购药都可便捷享受报销待遇，医保基金实实在在花到了有病的人身上，有效减轻他们的经济负担。医保制度的建立就是通过大数法则、通过互助共济筹集资金，实现全体参保人员之间的“抱团取暖”，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的、年轻的、收入相对高的人帮助生病的、年老的、收入相对低的人，发挥社会保障的再分配功能，促进共同富裕。

二、实施门诊保障方式改革后，参保人员待遇保障提升体现在哪些方面？

一是门诊互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。改革前不报销的常见病、多发病门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，在职职工每年统筹基金报销1800元、退休人员报销2000元，政策范围内报销比例达到50％以上，有效减轻普通门诊就诊费用负担。二是职工医保个人账户使用范围扩大。2022年7月1日起，山西省实施职工个人账户家庭共济。共济前，职工个人账户基金仅能用于本人就医购药；共济后，职工医保个人账户除供个人使用外，还可授权包括父母、配偶、子女在内的家庭成员使用，被授权家庭成员可用授权人个人账户支付医药费、购买家用医疗器械、缴纳城乡居民医保费、职工大额医疗费用补助和长期护理保险个人缴费部分，有效拓宽了职工个人账户的使用范围，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。三是全省门诊慢特病保障的病种范围扩大。门诊慢特病由原来的10多种扩大到45种，统筹基金支付70％－85％，切实解决了患慢阻肺、慢性肾功能不全、肾病综合征、干燥综合征等这些疾病的参保职工的门诊费用负担。

三、有群众称改革后虽然门诊费用能报销，但在药店享受待遇不够方便，对此该怎么看？

门诊共济保障改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担。参保患者原来在定点零售药店购药只能用个人账户支付，改革后个人账户可以继续使用，当参保职工在定点医疗机构门诊就医所需用药无法满足时，可持定点医疗机构外配处方在门诊统筹定点零售药店购药，发生的符合规定的药品费用也可享受门诊统筹报销，起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构级别执行。同时，山西省积极探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围，提高待遇享受的便捷性。目前，山西省正在积极推进电子处方流转，以更好解决参保人员多渠道享受门诊统筹待遇的需要。

四、有群众称“这次改革是因为医保基金不够用了”，应该怎么看？

实际情况并非如此，参保群众没有必要担心。从全国来看，2022年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余0.63万亿元，其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。医保基金稳健运行为开展职工医保门诊共济保障机制改革提供了坚实支撑，为加强参保人员门诊保障、提高基金使用效率、实现制度更加公平更可持续打下了牢固基础。建立普通门诊统筹，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。普通门诊统筹是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。

五、职工医保个人账户计入办法也做了调整，有群众称“个人账户划入少了，吃亏了”，对此怎么看？

改革后大部分参保人员个人账户当期计入会减少，但是改革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。一是调整个人账户的同时建立了共济保障，总体来说，增加的普通门诊统筹报销待遇比个人账户减少要高。二是保留了个人账户这一制度设置，且历史上的结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，还拓宽了使用范围。三是计入办法更加公平，在职职工个人缴纳的2％划入个人账户，退休人员不缴医保费，每月从全社会筹集的统筹基金中划拨85元进入个人账户，不再与本人养老金水平或者退休前工资一定比例挂钩，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。总的看，大家既要算小账，也要算大账；既要算眼前账，又要算长远账。每个人都有年老和生病的时候，虽然年轻健康的现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。大家也要理性看待收入机制和保险机制的不同，在医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，是“保险”，不是工资收入，也不是福利、补贴。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险制度实现互助共济来化解疾病风险，长远来看都会从这个改革中获益的。

吉县医疗保障局

2023年2月16日